Родильный дом № 15 – известное родовспомогательное учреждение столицы – в мае 2012 года отмечает свое семидесятипятилетие! Коллективом роддома разработана и внедрена в жизнь стройная система комплексного оказания медицинской помощи до родов, в родах, и в послеродовом периоде. Ключевыми этапами такого комплекса мероприятий являются:

Психопрофилактическая подготовка супружеских пар к родам, партнёрство в родах.

В последние годы стало популярным присутствие на родах партнёра (мужа, матери, сестры, подруги, психолога). Целью такого «партнёрства» является максимальное приближение течения родов к их физиологической норме, а также психологическая поддержка рожениц, позволяющего достичь эмоционального комфорта, который необходим для благополучного завершения родов. Однако  к «партнёрству» в рода нужно подходить осторожно, поскольку даже при хороших отношениях между супругами далеко не всем мужчинам показано такое участие. Иногда присутствие мужа помогает женщине в рождении ребёнка, поскольку она, благодаря его поддержке, чувствует себя спокойнее и увереннее. Но бывают случаи, когда присутствие мужа значительно затрудняет течение родов или вызывает у мужчины ряд неприятных переживаний, которые могут иметь негативные последствия в будущем. Поэтому, в родильном доме № 15, супружеская пара приглашается на семинар по психопрофилактической подготовке к родам. Семинары ведут специалисты родильного дома: акушеры, неонатологи детские медицинские сёстры, психолог. При необходимости возможно проведение индивидуальных консультаций психолога, юриста. Участники семинара получают основные практические навыки по уходу за младенцем. Программой семинара предусмотрена ознакомительная экскурсия в послеродовое отделение.

Роды. «Вертикальные» роды.

Тактика ведения родов – свободная. Женщине разрешается принимать то положение при котором она чувствует себя наиболее комфортно. Спокойная и благожелательная атмосфера в родильном блоке благоприятствует успешному родоразрешению. Приветствуется присутствие на родах мужа, который активно включается в родовой процесс, помогает роженице отвлечься от неприятных ощущений. Все роды обезболиваются. Решение о методе обезболивания принимается врачом-акушером совместно с анестезиологом с учётом мнения женщины, в зависимости от характера родовой деятельности, состояния родовых путей, состояния плода, характера и времени излития околоплодных вод толерантности женщины и т.п. Стимуляция родовой деятельности, амниотомии (вскрытие плодного пузыря), рассечение промежности, кесарево сечение выполняются строго по медицинским показаниям. О всех проводимых манипуляциях обязательно информируется роженица и присутствующий на родах муж.
При отсутствии противопоказаний проводят «вертикальные» роды. Традиционная дорзальная (лёжа на спине) позиция женщины в родах, особенно в период изгнания, предполагает пассивность и не является оптимальной в физиологическом отношении для матери и плода. Тем не менее, именно эта позиция принята в родовспомогательных учреждениях России, как во многих странах мира последние 200-300 лет, как удобная для врачебных манипуляций. Среди рекомендаций ВОЗ в последние годы неоднократно подчёркивалась целесообразность поиска путей (способов) поддержки и продвижения альтернативного, щадящего и бережного ведения родов в различных положениях, в том числе и в вертикальном, в которых по своему выбору может находится женщина в первый и второй периодах родов. В результате наблюдения за течением «вертикальных» родов установлено, что в вертикальном положении достигается оптимальная координация в работе мышц брюшного пресса, спины, тазового дна. Дыхание роженицы не затрудняется, улучшается маточно-плацентарное кровообращение, что, препятствует гипоксии плода в родах. Вертикальная позиция создаёт благоприятные условия для снижения болевой чувствительности при повышении эффективности родовой деятельности. В связи с этим проведение таких родов можно отнести к новым медицинским технологиям, позволяющим существенно улучшить основные показатели, как для матери, так и для плода.
Сразу после родов новорождённого выкладывают маме на живот. Пуповину пересекают после окончания пульсации. К груди прикладывают в родзале после осмотра неонатологом (педиатром), который присутствует на родах.

Совместное пребывание матери и новорождённого в послеродовом отделении предусматривает постоянный и тесный контакт между ними. При таком размещении мать активно участвует в уходе и наблюдении за новорождённым ребёнком, приобретая таким образом навыки по уходу за ним и соблюдению правил гигиены. Совместное пребывание матери и новорождённого ограничивает контакт ребёнка с медицинским персоналом акушерского отделения и отделения новорождённых, что снижает опасность инфицирования новорождённого госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. У матерей и детей, которые находятся вместе в послеродовом отделении гнойно-септические заболевания развиваются реже, чем при раздельном пребывании родильниц и новорождённых. Совместное пребывание имеет немаловажное значение для становления лактации и особенно положительно влияет на психоэмоциональное состояние женщины, становление и усиление чувства материнства. Перед выпиской обязательно проводят ультразвуковое исследование матки.  Выписка из послеродового отделения после неосложнённых родов, проводится на 4-5 сутки, после оперативного родоразрешения (кесарево сечение) – на 8 – 10 сутки. Для обеспечения приемственности в медицинском обслуживании из роддома в женскую консультацию и детскую поликлинику передается информация о том, что на участок прибыла родильница и новорождённый.

Грудное вскармливание является постнатальным эквивалентом гемотрофного питания внутриутробного периода, осуществляющегося через пуповину. Это заставляет рассматривать естественное вскармливание как трансформацию внутриутробного развития системы «мать – плацента – плод» в её постнатальный аналог «мать – молочная железа – нативное материнское молоко – ребёнок». Грудное молоко является сложнейшим биологическим веществом обеспечивающим потребности не только пищевого и защитного характера. На определённых этапах роста ребёнка изменяется структура пищевых потребностей. Эта взаимосвязь выходит далеко за рамки просто пищевого обеспечения. Изменение состава материнского молока в зависимости от срока лактации и возраста ребёнка можно рассматривать как строго скоррелированный биологический механизм развития и питания. Грудным вскармливанием, в строгом смысле слова, можно называть только вскармливание, при котором кормление осуществляется при непосредственном прикладывании ребёнка к груди его биологической матери. Только в этом случае обеспечивается включение совершенно специфического процесса сосания ребёнком молока из грудной железы матери, а также включения не менее важных – кожно-тактильного и эмоционального контактов между матерью и ребёнком. Любые другие способы подачи ребёнку даже самого полноценного нативного женского молока уже неправомочно относить к грудному вскармливанию, хотя они могут быть в значительной степени к нему приравнены.

При прикладывании ребёнка к груди в родильном блоке в первые минуты жизни перебрасывается крепкий мостик между матерью и малышом. Для ребенка – это знакомство с мамой, осознание того, того, что он будет защищён и накормлен. В дальнейшем это гарант его нормального психического развития. 

Родильный дом № 15 работает по программе грудного вскармливания ВОЗ/ЮНИСЕФ и включён в список соискателей звания «Больница доброжелательного отношения к ребёнку».

Плазмаферез.

Современный метод экстракорпоральной гемокоррекции в акушерстве.
Плазмаферез - один из методов лечения многих заболеваний, имеет обширные показания к применению, т.к. оказывает иммунокорректирующее, противовоспалительное и детоксикационное действие, повышает активность кроветворных клеток, улучшает микроциркуляцию крови.
В акушерстве и гинекологии показателями для плазмафереза являются:
- подготовка женщин к беременности с отягощенным анамнезом;
- аллергические, аутоимунные заболевания;
- гестозы (токсикозы беременности любого срока);
- ДВС синдром;
- угроза невынашивания беременности;
- привычные выкидыши;
- женское и мужское бесплодие;
- скрытые рецедивирующие генитальные инфекции;
- коррекция иммунитета;
- беременность на фоне наркотической зависимости;
- подготовка к ЭКО.

Вертикальные роды.

В последние два-три десятилетия всё больше женщин в Европе и Америке рожают стоя на четвереньках или сидя на корточках. В Москве официальное разрешение на проведение «вертикальных» родов имеет только один родильный дом - № 4. Своими наблюдениями  и соображениями по поводу такого родоразрешения с читателями нашего журнала делятся врачи этого роддома, принявшие уже более 3000 «вертикальных» родов
 
На сегодняшний день традиционной позой роженицы считается положение лежа на спине. Однако «традиционная» отнюдь не означает «единственно возможен» и уж тем более «наилучшая». К недостаткам этой способа родоразрешения можно отнести то обстоятельство, что самой роженице при «горизонтальных» родах отводится лишь пассивная роль, но и это не самое главное. Гораздо важнее то, что и физиологически это положение нельзя назвать оптимальным и для рожающей женщины, ни для рождающегося ребенка. Получается, что положение лежа на спине, не слишком удобное для двух главных участников родов — матери и ребенка, оказывается наиболее удобным лишь для тех, кому при родах отводится вспомогательная роль, — для врачей и акушеров.

Немного истории и географии.

Надо сказать, что лежа на спине женщины рожают относительно недавно — последние 200-300 лет. С незапамятных времен рожали либо стоя, либо сидя на коленях или на корточках, то есть, собственно говоря, практиковали те самые «вертикальные» роды (роды при вертикальном положении корпуса), о которых и пойдет речь в нашей статье.
В России женщины часто рожали в натопленной бане, причем повитухи, занимавшиеся оказанием помощи в родах, не давали роженице долго лежать, заставляя ее ходить, иногда до полного изнеможения, и даже переступать через препятствия. Видимо, эта тактика избиралась из тех соображений, что вертикальное положение и движения способствуют сокращениям матки.
С древних времен в Китае сохранялась традиция проводить роды сидя. В Европе эта тактика родоразрешения также была достаточно распространена. В Голландии вплоть до прошлого века в приданое невесты входил стул для родов. В исторических источниках есть указания на то, что до XVI века во Франции женщины рожали преимущественно на четвереньках, а в Германии — на стуле.
Считается, что современный способ принятия родов берет начало во Франции и возник он именно тогда, когда мужчина-врач, впервые вошедший в комнату роженицы, присвоил себе роль, традиционно отводившуюся акушеркам. Полагают, что в конечном итоге женщине пришлось лечь, чтобы принять удобное положение для акушерских манипуляций, в частности для накладывания акушерских щипцов. Есть иное мнение — говорят, что известный своими капризами французский король Людовик XIV любил наблюдать за рожающими женщинами, а вертикальная позиция мешала обзору, поэтому роженицу и положили на спину.
Однако женщине, определяются тактику поведения во время предстоящих родов, такого экскурса в историю будет явно недостаточно. Естественно, заинтересованной читательнице мало будет сведений о том, в какие времена и в каких странах женщины отдавали предпочтение «вертикальным» родам, ей захочется больше узнать о том, как именно проходят такие роды, имеют ли они какие-либо преимущества по сравнению с «горизонтальными ». Постараемся удовлетворить ее вполне законное любопытство.

Поведение и поза роженицы во время «вертикальных» родов.

Ведение «вертикальных» родов (так же, как и обычных родов в современном род доме) подразумевает полную свободу движений в первом периоде родов, самом продолжительном из трех, когда происходит раскрытие шейки матки. Женщина в это время может стоять, ходить, сидеть, лежать, сидеть на специальном стуле или кресле оригинальной конструкции (такие приспособления существуют, и многим роддомам вполне по силам и по средствам их закупить или сделать на заказ), принимать теплый душ или  даже... плавать, если есть такая возможность, что способствует уменьшению болей но время схваток. Кстати, именно поэтому во время «вертикальных» родов редко требуется обезболивание — вот одно из их неоспоримых преимуществ. (Вообще в первом периоде родов — и вертикальные роды в этом случае не обязательно исключение — предполагается активное участие супруга или другого близкого человека (матери, сестры, подруги). Именно близкие помогают создать спокойную психоэмоциональную обстановку, близкую к домашней. Этому содействует и тихая музыка в родильном блоке, неяркий свет и доброжелательное отношение медицинского персонала. Кроме того присутствующий на родах близкий человек проводит массаж рефлекторных точек и зон роженицы, что также способствует расслаблению ее мышц и уменьшению болей).
Вертикальная  позиция во втором периоде родов, когда и происходит собственно рождение плода, возможна в разных вариантах: полусидя на корточках, стоя коленях, стоя или сидя на специально сконструированном кресле. Оптимальным считается положение, когда роженица во время потуг стоит на коленях на обычной кровати, лицом к спинке кровати, слегка наклоняясь вперед. В положении сидя, полусидя или на корточках роженица располагается лицом к врачу. Врач и акушерка наблюдают за физиологическим течением родов, и лишь при необходимости акушерского вмешательства женщина переводится в лежачее положение (ее укладывают на спину).
В третьем периоде родов, когда происходит рождение последа, женщина сидит, приложив к груди ребенка. Отделение плаценты у женщины происходит в сидячем положении, что способствует более эффективным (помогает сила тяжести) сокращениям матки и происходит быстрее, чем при «горизонтальных» родах.
Преимущества «вертикальных» родов
Сравнение «вертикальных» родов с той методикой родоразрешения, которая практикуется сейчас в России, позволяет выявить ряд их преимуществ. На наш взгляд, аргументы в пользу «вертикальных» родов многочисленны и довольно убедительны. Перечислим основные. При «вертикальных» родах:  

Уменьшается давление матки на крупные сосуды.

Известно, что если беременная женщина лежит на спине, то большая матка (масса которой вместе с ребенком и околоплодными водами к концу беременности составляет около 6 кг) давит на органы брюшной полости и, что важнее, на крупные кровеносные сосуды — аорту (сосуд, отходящий непосредственно от сердца и несущий к органам и тканям кровь, богатую кислородом) и нижнюю полую вену (по этому сосуду вся кровь от нижней половины тела возвращается к сердцу). Сдавливание аорты приводит к тому, что к матке и, соответственно, к ребенку, поступает недостаточное количество кислорода. Сдавливание нижней полой вены чревато уменьшением возврата крови к сердцу и застоем венозной крови во внутренних органах, в том числе и в матке. А уменьшение возврата крови к сердцу, естественно, приводит к уменьшению количества крови, которое выбрасывается из сердца, то есть опять-таки к ухудшению кровоснабжения матки и ребенка. А когда женщина сидит или стоит на четвереньках, давление матки на крупные сосуды уменьшается, что улучшает маточно - плаиентарное кровообращение И препятствует развитию у ребенка гипоксии (кислородного голодания) как во время схваток (первый период родов), так и при прохождении головки через родовые пути (второй период родов).

Сокращается первый период родов.

Вертикальное положение в первом периоде родов обеспечивает равномерное и более интенсивное, по сравнению с лежачим положением, давление плодного пузыря и головки ребенка на нижний маточный сегмент и шейку матки и способствует эффективному, плавному и быстрому открытию маточного зева.  (Читатели могут возразить: но ведь тактику поведения во время первого периода родов женщина вольна определять сама, никто ее насильно держать в постели не будет. Так-то оно так. но ведь большинство рожениц просто следуют заведенному в роддоме порядку — скажут им лежать во время схваток, и они будут выполнять распоряжения медперсонала, а во многих роддомах женщин в первый период родов еще укладывают в кровать).При этом первый период родов укорачивается по сравнению с «горизонтальными» родами примерно на 2-3 часа. Это благоприятно отражается как на роженице (ведь именно длительные болезненные схватки являются одной из причин страха перед родами), так и на ребенке (каждая схватка приводит к временному прекращению поступления кислорода к ребенку).

Снижается риск родового травматизма. 

Если продолжительность первого периода родов при вертикальном положении роженицы сокращается, то продолжительность второго периода вертикальных родов несколько увеличивается (примерно на 20-30 минут). Из этого не следует делать поспешных выводов о большей болезненности «вертикальных» родов. Наблюдения показывают, что у стоящей или сидящей женщины плод продвигается вниз не только более медленно, но и более плавно. Соответственно, уменьшается риск родовых травм, как для матери, так и для ребенка. Во время потуг достигается оптимальная координация работы мышц брюшного пресса, спины, тазового дна и всей скелетной мускулатуры, кроме того, рожающей женщине помогает сила земного притяжения. В результате необходимое для изгнания плода мышечное напряжение сводится к минимуму, мышцы тазового дна максимально расслабляются — роды протекают физиологически, ребенок легче продвигается по родовым путям с наименьшими для себя энергетическими затратами.

Уменьшается кровопотеря.

Поскольку плацента у женщины в сидячем положении отделяется быстрее, уменьшается физиологическая кровопотеря (средняя потеря крови при «вертикальных» родах составляет 100-150 мл).

Обеспечивается активное поведение женщины во время родов.

Роженица в вертикальном положении активно участвует в родовом процессе, своими глазами видит рождение собственного ребенка. После рождения ребенка мать сразу берет его на руки и прикладывает к груди, еще до окончания пульсации пуповины и отделения плаценты. В течение получаса (а иногда и дольше) ребенок находится у груди матери. (Вследствие раннего и длительного прикладывания к груди грудное вскармливание впоследствии практически не вызывает проблем у матери и ребенка. А кроме того, по нашим наблюдениям, дети, родившиеся при вертикальных родах, вообще лучше адаптируются к новым условиям существования). Пуповина клеммируется лишь после окончания ее пульсации.

В заключение хочется сказать, что прием вертикальных родов не требует особых организационных усилий и не предполагает наличия специального дорогостоящего оборудования. Единственное, что действительно необходимо для внедрения в практику этого более щадящего и комфортного способа родоразрешения, — это изменение традиционных представлений о тактике ведения физиологических родов и преодоление определенного стереотипа мышления и поведения акушерского персонала.